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张家界
职业风险不是拒赔理由
更新于:2018-08-11 20:10:37 来源:法制周报
   男子高空作业坠落致伤 已投保意外伤害险却遭拒赔
  职业风险不是拒赔理由
  法制周报记者 庹妮妮
  住院一个多月,花费了十几万元,肖明(化名)总算捡回了一条命。
  一年多前,肖明在给客户安装空调时,不慎从高处坠落。他原想自己买了保险,不用担心理赔问题,不承想,保险公司以他实际从事职业类别与投保职业类别不符为由拒赔。
  在广东国晖(长沙)律师事务所律师欧阳婷的帮助下,肖明一纸诉状,将国华人寿保险股份有限公司湖南分公司告到法院。
  近日,长沙市天心区法院就该起保险合同纠纷案作出判决,保险公司向肖明支付理赔款、鉴定费共计18万余元。
  装空调不慎坠楼险丧命
  年近50的肖明经营一家电器商行,除了销售家用电器,他还承接制冷设备、中央空调系统的安装、维修、清洗业务。
  “考虑工作涉及高空作业有一定危险性,花钱买份平安。”2016年8月11日,肖明在案外人杨某的介绍下,以商行的名义,花费1194元在保险公司,给自己和另外2个伙计购买了1份团体意外伤害保险,保险期限至2017年8月10日24时。
  2017年6月12日,肖明在长沙某小区安装空调时不慎从高处坠落,当场休克。
  肖明当即被送到医院救治。3天后,因病情严重,又转院治疗。一个半月后出院,医生建议休息半年。12月7日,经司法鉴定中心鉴定,肖明的伤情被评定为一个8级、两个10级伤残,后续治疗费约需2万元左右。
  申请理赔被拒提起诉讼
  “两次住院,肖明共花费医疗费165,548.95元。”欧阳婷告诉记者,今年3月13日,肖明向保险公司提出理赔申请,但保险公司作出了不予给付理赔金的决定。
  买了保险不能赔?这让肖明想不通。
  4月16日,肖明一纸诉状,将保险公司告上法庭。请求保险公司向其支付保险理赔款18,4800元及鉴定费用2000元,并承担本案诉讼费用。
  近日,天心区法院依法适用普通程序,公开开庭审理了此案。
  对于肖明的诉讼请求,保险公司辩称,肖明是被保险人,被保险人名册中明确记载肖明工作性质为家电用品维修人员,职业类别为2类,肖明出险时是从事空调装修(高空),职业类别为6类。
  保险公司认为,肖明实际从事职业类别与投保职业类别不符,要求承保没有依据,应驳回肖明的全部诉讼请求。
  格式条款
  应向投保人说明内容
  对于保险公司的答辩,欧阳婷认为,保险合同已生效,且投保人已经履行了如实告知义务。投保人在投保前向保险公司的业务员告诉了自己主营业务及从业人员情况,且提供了营业执照复印件。在投保单上,业务员也注明了投保人主营业务为家用电器零售、制冷设备安装。肖明并未隐瞒从业情况。
  “肖明投保时向保险公司告知的职业类别与实际从事职业类别一致,且职业类别是保险公司所做分类,在投保时保险公司并未对此进行详细说明。”欧阳婷介绍,《保险法》规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
  职业认定作为该份保险是否生效的主要因素,是该合同的主要条款,保险公司应该给予充分的提示和醒目的标识,让被保险人对此进行关注。但保险公司未明确以书面的形式告知2类人员的具体划分,也并未以加黑或其他标志作出足以引起投保人注意的提示。在签订保险合同时,业务员在未对肖某职业类别进行说明的情况下,就将肖某纳入2类职业属于工作上的失误。
  欧阳婷认为,投保人与被告签订的保险合同依法成立生效,保险事故发生在保险责任期间,投保人根据法律规定和保险合同的约定,履行了相关义务,在保险事故发生后,其法定受益人肖明有权获得保险金。
  最终,法院判决支持了肖某的诉讼请求。
  买保险注意三点 事故后顺利理赔
  (广东国晖(长沙)律师事务所律师 张湘英)现代人的生活节奏日益加快,工作压力较大,为降低各种风险,购买一份保险,给自己和家人以保障,是理性的选择。
  但在购买保险过程中,有哪些注意事项?广东国晖(长沙)律师事务所律师张湘英作了相关解答。她提醒:明确以下几点,才能在发生保险事故后顺利理赔。
  保险合同何时成立。根据我国法律理论,合同的成立一般经历要约与承诺两个阶段。就保险合同成立而言,投保人填写了投保单,要求与保险公司订立保险合同,为要约;如果保险公司经过核保,认为被保险人的情况符合承保条件,同意承保,完成了合同订立过程中的承诺部分,保险合同即告成立。因此,保险合同是诺成性合同,即缔约双方就合同的主要内容达成合意,合同即告成立。
  保险合同何时生效。根据我国法律规定,合同的成立和生效是两个不同的概念。合同成立是生效的前提。我国《合同法》第44条规定,“依法成立的合同,自成立时生效”。一般的合同适用该项规定,但保险合同作为附期限的合同,对生效时间与合同终止时间有明确约定。合同的效力始于合同中约定的时间,在约定的时间之前发生的事故,尽管合同已成立但因未生效,保险公司不承担保险责任。
  保险合同作为格式合同,保险公司应对格式条款予以解释说明。格式合同是指保险公司预先制订好的、将重复使用于不特定投保人的格式合同。法律对保险公司免责的格式条款特别要求 :(一)订立合同时,在投保单、保险单等保险凭证上作“足以引起投保人注意”的提示:(二)以口头或者书面的形式就该条款内容向投保人作出明确的说明。未尽到提示或说明义务的,该条款不具有法律效力。此外,格式条款争议的解释规则:首先,以通常理解予以解释;其次,在存有两种以上解释时,作有利于被保险人、受益人的解释。
  张湘英强调,保险合同纠纷专业性强,诉讼程序较多,遇到类似问题,建议咨询或委托专业律师,以更好地维护自己的权益。